Когда дефектация — командная игра, выигрывают все

В 1972 году неисправность одной лампочки привела к катастрофе этого самолета
В 1972 году неисправность одной лампочки привела к катастрофе этого самолета / Jon Proctor
Источник:
: Приложение "Деловая авиация" // Обсудить вопросы
Подробно об авторе:
Майк ГАМОФ

Bечером 29 декабря 1972 г. самолет Lockheed L-1011 TriStar авиакомпании Eastern Air Lines вылетает из аэропорта им. Кеннеди в Нью-Йорке и выполняет регулярный пассажирский рейс в международный аэропорт Майами. Полет проходит штатно, в 23:32 экипаж получает разрешение на посадку и приступает к выполнению захода в Майами. Второй пилот выпускает шасси, после чего замечает, что световой индикатор "Носовое шасси выпущено и на замке" не горит. Экипаж прекращает выполнение захода и переходит к выполнению полета в зоне ожидания на высоте 2000 футов для выяснения ситуации. Уборка и повторный выпуск шасси не дают никаких результатов.

Экипаж решает отправить бортинженера в расположенный под кабиной отсек БРЭО для визуальной проверки выпуска шасси. После этого КВС включает автопилот для поддержания заданной высоты полета. Высота сохраняется в течение минуты, затем самолет начинает плавно снижаться в направлении неосвещенного пространства протяженной заболоченной равнины Эверглейд, этот факт остается незамеченным пилотами. Срабатывает звуковое предупреждение, но поскольку сигнал поступает на рабочее место бортинженера, он не достигает внимания ни командира, ни второго пилота. Через несколько минут пилоты выполняют очередной разворот по схеме, после чего TriStar наталкивается на поверхность болота и разваливаться на куски. Из 163 пассажиров и десяти членов экипажа выжили 69 пассажиров и восемь бортпроводников. К счастью для выживших, находившийся неподалеку свидетель катастрофы вывез пострадавших с места крушения на аэроглиссере.

На основании записей бортового самописца и рассказов очевидцев Национальное бюро безопасности на транспорте США (NTSB) предположило, что КВС  непреднамеренно задел штурвал, когда обернулся, чтобы поговорить с бортинженером. Таким образом, автопилот из режима полета в зоне ожидания перешел в режим совмещенного управления, что привело к изменению тангажа. В качестве сопутствующих факторов катастрофы указывается, что пилоты отвлеклись на выяснение причины несрабатывания светового индикатора, пропустили сигнал о малой высоте, не поддерживали осведомленность о режиме работы автопилота. Хотя озабоченность пилотов отсутствием подтверждения выпуска шасси понятна и объяснима, поиск причин и попытка их устранения отвлекла их от основной обязанности — пилотирования ВС. Впоследствии расследователи выяснили, что лампочка просто перегорела. Так один из самых дешевых компонентов в самолете привел к самым серьезным последствиям.

Комментарии

Чтобы взаимодействие пилотов с техниками и дальше улучшалось, нужно чтобы после полета летный состав принимал непосредственное участие в устранении неисправностей. В идеале можно вообще обойтись без технического состава. Примерно так: заканчивается рейс и пилоты самостоятельно устраняют неисправности обнаруженные в полете. Оставляют пару неразборчивых строк в журнале для следующего экипажа и только потом идут отдыхать. Безусловно, такая практика еще больше понравится менеджерам, а командная игра достигнет своего пика.
------------------------------------------------------------------------------
Если же говорить серьезно, то уже сейчас неисправности в транзитных аэропортах устраняются с помощью "позвонкового" ТО. То есть, экипаж получает консультации по телефону от технического состава. Правда качество определения причин неисправностей и их последствий при таком способе ТО очень большой вопрос. Одно известно точно, экономия налицо и менеджерам это нравится.

Понравился материал?

Подпишитесь на дайджест "Главное за неделю" от ATO.RU и не пропустите ничего важного!
Авторские материалы из первых рук в вашем почтовом ящике!

Подписавшись на бюллетень и заполнив данные о себе, вы можете принять участие в розыгрыше призов или получать эксклюзивный анализ авиаперевозок от ATO.RU!
Бюллетень "Главное за неделю":


Тематические бюллетени ATO.RU >>

АТО-телеграф

2024 © Авиатранспортное обозрение
Мобильная версия сайта - mobix1.ru

Некоммерческое использование материалов сайта ATO.ru (в том числе цитирование и сокращенное изложение) разрешается при условии размещения прямой ссылки на цитируемый материал или на главную страницу www.ato.ru. Любое коммерческое использование, а также перепечатка материалов возможны только с письменного разрешения редакции.